I. IDENTITAS

A. PENERIMA MANFAAT (PM)

1. Nama Lengkap : Wayan
2. Nama Panggilan : Wayan
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat / Tanggal Lahir : Bali, 2/1/1937
5. Agama : Hindu
6. Pendidikan : -
7. Pengalaman Kerja : -
8. Status Perkawinan : -
9. Alamat : -
  - RT : -
  - Desa/Keluarahan : -
  - Kecamatan : -
  - Kode Pos : -
  - Nomor Telepon / HP : -
  - Propinsi : -
10. Diagnosa Dokter : -
11. Terapi Obat : -
12. Tanggal Masuk Panti : 1 / 1 / 1937

B. ORANGTUA/WALI PENANGGUNGJAWAB (PERTAMA)

1. Nama Lengkap : Giyanto
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : , 1 / 1 / 1937
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Status Perkawinan :
7. Agama : Islam
8. Hubungan dg PM :
9. Alamat :
  - RT :
  - Desa/Keluarahan :
  - Kecamatan :
  - Kode Pos :
  - Nomor Telepon / HP :
  - Propinsi :

C. ORANGTUA/WALI PENANGGUNGJAWAB (KEDUA)

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : , 1 / 1 / 1937
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Status Perkawinan :
7. Agama : Islam
8. Hubungan dg PM :
9. Alamat :
  - RT :
  - Desa/Keluarahan :
  - Kecamatan :
  - Kode Pos :
  - Nomor Telepon / HP :
  - Propinsi :

II. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Keterangan

II. RIWAYAT PERKEMBANGAN

A. RIWAYAT LAHIR
No.  
1. Berapa usia ibu ketika mengandung anak ? : 40
2. Selama ibu mengandung apakah pernah menderita sakit ? : Ya
  Sakit apa ? : -
  Berapa lama? : -
3. Apakah pernah jatuh waktu mengandung ? : Ya
  Bagaimana jatuhnya ? : -
4. Apakah ibu prnah merasa terganggu ketentraman batinnya (stress, depresi, takut melahirkan ) : Ya
  Apa sebabnya : -
5. Apakah sering memeriksakan kandungan kepada Dokter/Bidan ? : Terus Menerus
6. Bagaimana letak bayi dalam kandungan ? : -
7. Berapa berat badan anak waktu lahir ? : - Kg
8. Berapa umur anak mulai berjalan ? : - Tahun
9. Berapa umur anak mulai bicara ? : - Tahun
10. Pada umur berapa anak dapat makan sendiri ? : - Tahun
11. Pada umur berapa anak dapat mandi sendiri ? : - Tahun
12. Pada umur berapa anak dapat berpakaian sendiri ? : - Tahun
13. Apakah anak pernah mengalamin stuip ( kejang-kejang ) ? : Ya
  Pada umur berapa ? : - Tahun
  Penyebabnya ? : -
14. Apakah anak pernah jatuh/kepala terbentur ? : Ya
  Bagaimana jatuhnya? : -
  Waktu umur berapa ? : - Tahun
15 Apakah ada keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan ? : Ya
  Kalau iya, apa hubungannya dengan anak ? : -
16. Pendidikan yang pernah dijalani anak ? : -
  Sikap anak selama menjalani pendidikan : -
17. Apakah anak pernah bekerja ? : Ya
  Kalau ya, bekerja dimana ? :
  Berapa lama ? :
  Penyebab berhenti dari pekerjaan ? :
18. Apakah anak pernah menjalani hubungan dengan lawan jenis/menikah ? :
  Apakah hubungan itu mempunyai pengaruh terhadap perkembangan jiwa anak ? :

 

B. RIWAYAT SAKIT DAN PERAWATAN

1 Riwayat Sakit  
  Sejak kapan orang tua/wali mengetahui anak menderita sakit ?
  Bagaimana gejala awal yang nampak ?
  Faktor penyebab anak sakit ?
  Apakah anak menyadari tentang sakit yang dideritanya ?
2 Riwayat perawatan  
  Usaha apa yang pernah dilakukan dalam mengatasi penyakit tersebut ?


  Kronologis riwayat perawatan medik psikiatris
No Tahun Tempat Perawatan Pencetus Gejala / Tanda

C. KONDISI FISIK, PSIKIS, MENTAL, SOSIAL, DAN SPIRITUAL PADA SAAT MASUK PSRSPDM "MARGO LARAS" DI PATI

Kondisi Fisik
Berat badan : Kg Tinggi badan : Cm
Aktivitas motorik : Kemampuan merawat diri :
Rambut : Kulit / Kuku :
Gigi / Mulut : Berpakaian :
Kondisi Psikis / Emosi
Ekspresi muka : Tatapan Mata :
Nada Bicara : Gerakan Fisik :
Kondisi Mental / Intelektual
Isi Pembicaraan :
Persepsi :
Daya ingat, orientasi dan pengambilan keputusan :
Kemampuan berhitung dan konsentrasi :
Kondisi Spiritual
Pandangan terhadap sakit :  
Sistem pendukung :  
Kemampuan menjalankan ibadah :  
Kondisi Sosial
Interaksi :
Konsep Diri :
Kemandirian :
Saling ketergantungan :
Kondisi Keterampilan
Pengalaman Kerja : Bidang / Lama : /
Pengalaman berusaha / dagang : Bidang / Lama : /
Apakah CPM pernah melakukan tindakan diluar norma ( agama, sosial, hukum ) ?  
Bila iya sebutkan :
IV. SIKAP DAN HARAPAN ORANGTUA/KELUARGA TERHADAP ANAK
Sikap dan harapan orang tua / keluarga terhadapa anak :
V. SIKAP ANAK TERHADAP PELAYANAN DAN REHABILITASI SOSIAL DI PANTI
Minat anak terhadap pelayanan dan rehabilitasi sosial di panti :
VI. MINAT DAN BAKAT KETERAMPILAN ANAK
Minat dan bakat ketrampilan anak :

VII. KONDISI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No  
1 Bagaimana kondisi bangunan rumah yang saudara tempati ? :
2 Ukurang Rumah : Panjang m, Lebar m
3 Ruangan yang tersedia
  Kamar tamu : buah
  Kamar tidur : buah
  Ruang makan : buah
  Ruang belajar : buah
  Dapur : buah
  Kamar mandi : buah
  Garasi : buah
  Ruang keluarga : buah
  lain-lain : buah
4 Keadaan lantai rumah :
5 Fasilitas air bersih :
6 Fasilitas penerangan :
7 Fasilitas MCK (Mandi, Cuci, Kakus) :
8 Keadaan halaman / kebun :
  Luas halaman : Meter
  Digunakan untuk :
9 Keadaan perabot rumah tangga
  Kursi tamu : Jumlah : Keterangan :
  Kursi makan : Jumlah : Keterangan :
  Sepeda : Jumlah : Keterangan :
  Sepeda motor : Jumlah : Keterangan :
  Mobil : Jumlah : Keterangan :
  Radio : Jumlah : Keterangan :
  Televisi : Jumlah : Keterangan :
  Radio tape : Jumlah : Keterangan :
  Tempat tidur : Jumlah : Keterangan :
  Lemari pakaian : Jumlah : Keterangan :
  Lemari buku : Jumlah : Keterangan : $911b
  Buffet : Jumlah : Keterangan :
  Mesin jahit : Jumlah : Keterangan :
  Kipas angin : Jumlah : Keterangan :
  Jenis perabotan lainnya : Jumlah : Keterangan :
10 Status kepemilikan rumah :
11 Dari pekerjaan seperti yang telah saudara sebutkan, penghasilan sebulan diperkirakan :
12 Selain pekerjaan yang telah ditekuni oleh saudara, apakah di lingkungan keluarga masih dimungkinkan membuka usaha-usaha produktif lainnya yang diselenggarakan secara wiraswasta oleh keluarga. Berikut ini beberapa jenis pekerjaan dan usaha yang mungkin dapat dikembangkan, seperti :
  Pertanian :
  Peternakan :
  Perikanan :
  Berkebun :
  Industri rumahan :
  Perdagangan :
  Perbengkelan :
  Tata rias :
  Jasa angkutan :
  Usaha jahitan :
  Pertukangan :
  Lain-lain :
13 Sebutkan sarana-sarana ekonomi yang ada di sekitar / dekat dengan tempat tinggal saudara :
  Pabrik/daerah industri :
  Pasar :
  Pertokoan :
  Gudang :
  Perkebunan :
  Pertanian :
  Peternakan :
  Hotel/losmen :
  Daerah pariwisata :
  Lain-lain :

VII. KONDISI LINGKUNGAN

No    
1 Apakah ditempat tinggal saudara ada anak lain yang menderita cacat mental eks psikotik ? : Jika ada berapa anak ? Anak
2 Dengan adanya sanak saudara yang menyandang disabilitas mental, bagaimana respon teman sebaya/anak lain dalam pergaulan terhadapnya ? :
3 Bagaimana keadaan tata letak perumahan di lingkungan tempat tinggal saudara ? :
4 Bagaimana hubungan antar tetangga di lingkungan tempat tinggal saudara ? :
5 Bagaimana tanggapan saudara terhadap anak saudara yang menyandang disabilitas mental ? :
6. Apakah anak saudara yang menyandang cacat mental eks psikotik itu juga sering/dapat berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan oleh anak lain/tetangga sesuai dengan kemampuannya ? :
7 Kalau dapat ikut berpartisipasi dalam bidang apa dan sebutkan jenisnya  
  Olahraga :
  Kesenian :
  Usaha-usaha ekonomi :
  Keagamaan :
  Lain-lain :
8 Kegiatan produktif (jeni pekerjaan) yang ada pada umumnya dilakukan oleh penduduk sekitar tempat tinggal saudara (diharapkan memilih tidak lebih dari 5 mcam ) :
  Pegawai negeri :
  Karyawan swasta :
  TNI :
  Pensiunan :
  Pertanian :
  Peternakan :
  Nelayan :
  Perikanan :
  Industri rumah :
  Perdagangan :
  Usaha Jahitan :
  Perbengkelan :
  Tata rias/salon :
  Jasa angkutan/sopir :
  Perkebunan :
  Tukang kayu :
  Bekerja di pabrik :
  Lain-lain :
9 Sebutkan lapangan kerja apa yang ada dilingkungan sekitar tempat tinggal yang menurut saudara memungkinkan dapat dijadikan sebagai penempatan bagi penyandang cacat mental psikotik ?:
  Sebutkan letak geografis lingkungan tempat tinggal saudara