I. IDENTITAS

A. PENERIMA MANFAAT (PM)

1. Nama Lengkap : paijo
2. Nama Panggilan : pai
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat / Tanggal Lahir : semarang, 2/2/1971
5. Agama : islam
6. Pendidikan : SD
7. Pengalaman Kerja : Tani
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Alamat : surabaya
  - RT : 2
  - Desa/Keluarahan : sidorejo
  - Kecamatan : Tembalang
  - Kode Pos : 56879
  - Nomor Telepon / HP : 08954544564
  - Propinsi : Jawa Tengah
10. Diagnosa Dokter : Gila
11. Terapi Obat : Bius
12. Tanggal Masuk Panti : 3 / 3 / 1939

B. ORANGTUA/WALI PENANGGUNGJAWAB (PERTAMA)

1. Nama Lengkap : parto
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : jakarta , 6 / 5 / 1942
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Driver
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Hubungan dg PM : Sodara
9. Alamat : Jakarta
  - RT : 2
  - Desa/Keluarahan :
  - Kecamatan : Pedurungan
  - Kode Pos : 932672
  - Nomor Telepon / HP : 0658975620
  - Propinsi : Jawa Tengah

C. ORANGTUA/WALI PENANGGUNGJAWAB (KEDUA)

1. Nama Lengkap : -
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : - , 1 / 1 / 1937
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Status Perkawinan :
7. Agama :
8. Hubungan dg PM :
9. Alamat :
  - RT :
  - Desa/Keluarahan :
  - Kecamatan :
  - Kode Pos :
  - Nomor Telepon / HP :
  - Propinsi :

II. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Keterangan

II. RIWAYAT PERKEMBANGAN

A. RIWAYAT LAHIR
No.  
1. Berapa usia ibu ketika mengandung anak ? : 25
2. Selama ibu mengandung apakah pernah menderita sakit ? : Ya
  Sakit apa ? : Panas
  Berapa lama? : 2Hari
3. Apakah pernah jatuh waktu mengandung ? : Ya
  Bagaimana jatuhnya ? : -
4. Apakah ibu prnah merasa terganggu ketentraman batinnya (stress, depresi, takut melahirkan ) : Ya
  Apa sebabnya : -
5. Apakah sering memeriksakan kandungan kepada Dokter/Bidan ? : Terus Menerus
6. Bagaimana letak bayi dalam kandungan ? : Normal
7. Berapa berat badan anak waktu lahir ? : 12 Kg
8. Berapa umur anak mulai berjalan ? : 12 Tahun
9. Berapa umur anak mulai bicara ? : 12 Tahun
10. Pada umur berapa anak dapat makan sendiri ? : 4 Tahun
11. Pada umur berapa anak dapat mandi sendiri ? : 12 Tahun
12. Pada umur berapa anak dapat berpakaian sendiri ? : 12 Tahun
13. Apakah anak pernah mengalamin stuip ( kejang-kejang ) ? : Ya
  Pada umur berapa ? : 5 Tahun
  Penyebabnya ? : Sakit
14. Apakah anak pernah jatuh/kepala terbentur ? : Ya
  Bagaimana jatuhnya? : -
  Waktu umur berapa ? : 12 Tahun
15 Apakah ada keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan ? : Ya
  Kalau iya, apa hubungannya dengan anak ? : Paman
16. Pendidikan yang pernah dijalani anak ? : SMA
  Sikap anak selama menjalani pendidikan : Baik-baik saja
17. Apakah anak pernah bekerja ? : Ya
  Kalau ya, bekerja dimana ? : Pelabuhan
  Berapa lama ? : 2 tahun 3 bulan
  Penyebab berhenti dari pekerjaan ? : PHK
18. Apakah anak pernah menjalani hubungan dengan lawan jenis/menikah ? : Ya
  Apakah hubungan itu mempunyai pengaruh terhadap perkembangan jiwa anak ? : -

 

B. RIWAYAT SAKIT DAN PERAWATAN

1 Riwayat Sakit  
  Sejak kapan orang tua/wali mengetahui anak menderita sakit ? Sejak dulu
  Bagaimana gejala awal yang nampak ? Bicara Sendiri
  Faktor penyebab anak sakit ? Kurang tau
  Apakah anak menyadari tentang sakit yang dideritanya ? was
2 Riwayat perawatan  
  Usaha apa yang pernah dilakukan dalam mengatasi penyakit tersebut ? berusaha berobat ke dokter/puskesmas/rumah sakit


  Kronologis riwayat perawatan medik psikiatris
No Tahun Tempat Perawatan Pencetus Gejala / Tanda

C. KONDISI FISIK, PSIKIS, MENTAL, SOSIAL, DAN SPIRITUAL PADA SAAT MASUK PSRSPDM "MARGO LARAS" DI PATI

Kondisi Fisik
Berat badan : 55Kg Tinggi badan : 165 Cm
Aktivitas motorik : Lesu Kemampuan merawat diri : Mandiri
Rambut : Kusut Kulit / Kuku :
Gigi / Mulut : Kotor Berpakaian : Kotor
Kondisi Psikis / Emosi
Ekspresi muka : Datar Tatapan Mata :
Nada Bicara : Tinggi Gerakan Fisik : Gelisah
Kondisi Mental / Intelektual
Isi Pembicaraan : Berpikir menyimpang
Persepsi : Halusinasi
Daya ingat, orientasi dan pengambilan keputusan : Lupa setiap kejadian, waktu, nama dan tempat
Kemampuan berhitung dan konsentrasi : Dapat berhitung sederhana
Kondisi Spiritual
Pandangan terhadap sakit : Hukuman  
Sistem pendukung : Hubungan dengan keluarga baik  
Kemampuan menjalankan ibadah : Melaksanakan sebagian ibadah sesauai agama  
Kondisi Sosial
Interaksi : Berbicara hanya ketika bicara
Konsep Diri : Merasa sangat mampu
Kemandirian : Dapat melakukan kegiatan dengan bantuan minimal dari orang lain
Saling ketergantungan : Tidak pernah mengikuti kegiatan bersama
Kondisi Keterampilan
Pengalaman Kerja : Pernah bekerja Bidang / Lama : Tani / 1tahun
Pengalaman berusaha / dagang : Pernah Bidang / Lama : Tani / 2 Tahun
Apakah CPM pernah melakukan tindakan diluar norma ( agama, sosial, hukum ) ? Pernah  
Bila iya sebutkan : Mencuri
IV. SIKAP DAN HARAPAN ORANGTUA/KELUARGA TERHADAP ANAK
Sikap dan harapan orang tua / keluarga terhadapa anak : Sembuh
V. SIKAP ANAK TERHADAP PELAYANAN DAN REHABILITASI SOSIAL DI PANTI
Minat anak terhadap pelayanan dan rehabilitasi sosial di panti : Antusias
VI. MINAT DAN BAKAT KETERAMPILAN ANAK
Minat dan bakat ketrampilan anak : Bermusik

VII. KONDISI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No  
1 Bagaimana kondisi bangunan rumah yang saudara tempati ? : Tembok
2 Ukurang Rumah : Panjang 100 m, Lebar 2000 m
3 Ruangan yang tersedia
  Kamar tamu : 1 buah
  Kamar tidur : 2 buah
  Ruang makan : 2buah
  Ruang belajar : 22 buah
  Dapur : 2 buah
  Kamar mandi : 2 buah
  Garasi : 2 buah
  Ruang keluarga : 2 buah
  lain-lain : 2 buah
4 Keadaan lantai rumah : Tanah Biasa
5 Fasilitas air bersih : Ledeng
6 Fasilitas penerangan : Lampu generator (disel)
7 Fasilitas MCK (Mandi, Cuci, Kakus) : Ikut tetangga/saudara
8 Keadaan halaman / kebun : Ada halaman
  Luas halaman : 100 Meter
  Digunakan untuk : Parkiran
9 Keadaan perabot rumah tangga
  Kursi tamu : Jumlah : 10 Keterangan : -
  Kursi makan : Jumlah : 2 Keterangan : -
  Sepeda : Jumlah : 1 Keterangan : -
  Sepeda motor : Jumlah : 1 Keterangan : -
  Mobil : Jumlah : - Keterangan : -
  Radio : Jumlah : 1 Keterangan : -
  Televisi : Jumlah : 1 Keterangan : --
  Radio tape : Jumlah : 0 Keterangan : -
  Tempat tidur : Jumlah : 1 Keterangan : -
  Lemari pakaian : Jumlah :1 Keterangan : -
  Lemari buku : Jumlah : 1 Keterangan : $911b
  Buffet : Jumlah : 1 Keterangan : -
  Mesin jahit : Jumlah : 0 Keterangan : -
  Kipas angin : Jumlah : 1 Keterangan : -
  Jenis perabotan lainnya : Jumlah : 0 Keterangan : -
10 Status kepemilikan rumah : Milik sendiri
11 Dari pekerjaan seperti yang telah saudara sebutkan, penghasilan sebulan diperkirakan : Rp. 301.000 - Rp. 350.000
12 Selain pekerjaan yang telah ditekuni oleh saudara, apakah di lingkungan keluarga masih dimungkinkan membuka usaha-usaha produktif lainnya yang diselenggarakan secara wiraswasta oleh keluarga. Berikut ini beberapa jenis pekerjaan dan usaha yang mungkin dapat dikembangkan, seperti :
  Pertanian : -
  Peternakan : -
  Perikanan : -
  Berkebun : -
  Industri rumahan : -
  Perdagangan : -
  Perbengkelan : -
  Tata rias : -
  Jasa angkutan : -
  Usaha jahitan : -
  Pertukangan :
  Lain-lain :
13 Sebutkan sarana-sarana ekonomi yang ada di sekitar / dekat dengan tempat tinggal saudara :
  Pabrik/daerah industri : --
  Pasar : -
  Pertokoan : -
  Gudang : -
  Perkebunan : -
  Pertanian : -
  Peternakan : -
  Hotel/losmen : -
  Daerah pariwisata : -
  Lain-lain : -

VII. KONDISI LINGKUNGAN

No    
1 Apakah ditempat tinggal saudara ada anak lain yang menderita cacat mental eks psikotik ? : Jika ada berapa anak ? Anak
2 Dengan adanya sanak saudara yang menyandang disabilitas mental, bagaimana respon teman sebaya/anak lain dalam pergaulan terhadapnya ? : Biasa-biasa saja
3 Bagaimana keadaan tata letak perumahan di lingkungan tempat tinggal saudara ? : Padat/terlalu padat
4 Bagaimana hubungan antar tetangga di lingkungan tempat tinggal saudara ? : Biasa-biasa saja
5 Bagaimana tanggapan saudara terhadap anak saudara yang menyandang disabilitas mental ? : Biasa-biasa saja
6. Apakah anak saudara yang menyandang cacat mental eks psikotik itu juga sering/dapat berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan oleh anak lain/tetangga sesuai dengan kemampuannya ? : Dapat ikut aktif berpartisipasi
7 Kalau dapat ikut berpartisipasi dalam bidang apa dan sebutkan jenisnya  
  Olahraga : Sepak bola
  Kesenian : musik
  Usaha-usaha ekonomi : dagang
  Keagamaan : makmum
  Lain-lain : -
8 Kegiatan produktif (jeni pekerjaan) yang ada pada umumnya dilakukan oleh penduduk sekitar tempat tinggal saudara (diharapkan memilih tidak lebih dari 5 mcam ) :
  Pegawai negeri : -
  Karyawan swasta : -
  TNI : -
  Pensiunan : -
  Pertanian : -
  Peternakan : -
  Nelayan : -
  Perikanan : -
  Industri rumah : -
  Perdagangan : -
  Usaha Jahitan : --
  Perbengkelan : -
  Tata rias/salon : -
  Jasa angkutan/sopir : -
  Perkebunan : -
  Tukang kayu : -
  Bekerja di pabrik : -
  Lain-lain : -
9 Sebutkan lapangan kerja apa yang ada dilingkungan sekitar tempat tinggal yang menurut saudara memungkinkan dapat dijadikan sebagai penempatan bagi penyandang cacat mental psikotik ?: -
  Sebutkan letak geografis lingkungan tempat tinggal saudara Perkotaan