I. IDENTITAS

A. PENERIMA MANFAAT (PM)

1. Nama Lengkap : warsidi
2. Nama Panggilan : wars
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat / Tanggal Lahir : semarang, 5/6/1950
5. Agama : islam
6. Pendidikan : SD
7. Pengalaman Kerja : SD
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Alamat : Jakarta
  - RT : 2
  - Desa/Keluarahan : sidorejo
  - Kecamatan : Tembalang
  - Kode Pos : 59866456
  - Nomor Telepon / HP : 085979685654
  - Propinsi : Jawa Tengah
10. Diagnosa Dokter : Gila
11. Terapi Obat : Bius
12. Tanggal Masuk Panti : 3 / 3 / 1950

B. ORANGTUA/WALI PENANGGUNGJAWAB (PERTAMA)

1. Nama Lengkap : parto
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : jakarta , 4 / 6 / 1950
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Driver
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Hubungan dg PM : Sodara
9. Alamat : Jakarta
  - RT : 2
  - Desa/Keluarahan :
  - Kecamatan : Pedurungan
  - Kode Pos : 932672
  - Nomor Telepon / HP : 0658975620
  - Propinsi : Jawa Tengah

C. ORANGTUA/WALI PENANGGUNGJAWAB (KEDUA)

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : , 1 / 1 / 1937
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Status Perkawinan :
7. Agama :
8. Hubungan dg PM :
9. Alamat :
  - RT :
  - Desa/Keluarahan :
  - Kecamatan :
  - Kode Pos :
  - Nomor Telepon / HP :
  - Propinsi :

II. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Keterangan

II. RIWAYAT PERKEMBANGAN

A. RIWAYAT LAHIR
No.  
1. Berapa usia ibu ketika mengandung anak ? : 30
2. Selama ibu mengandung apakah pernah menderita sakit ? : Ya
  Sakit apa ? : Panas
  Berapa lama? : 2Hari
3. Apakah pernah jatuh waktu mengandung ? : Tidak
  Bagaimana jatuhnya ? : -
4. Apakah ibu prnah merasa terganggu ketentraman batinnya (stress, depresi, takut melahirkan ) : Tidak
  Apa sebabnya : -
5. Apakah sering memeriksakan kandungan kepada Dokter/Bidan ? : Terus Menerus
6. Bagaimana letak bayi dalam kandungan ? : Normal
7. Berapa berat badan anak waktu lahir ? : 3 Kg
8. Berapa umur anak mulai berjalan ? : 3 Tahun
9. Berapa umur anak mulai bicara ? : 2 Tahun
10. Pada umur berapa anak dapat makan sendiri ? : 3 Tahun
11. Pada umur berapa anak dapat mandi sendiri ? : 4 Tahun
12. Pada umur berapa anak dapat berpakaian sendiri ? : 4 Tahun
13. Apakah anak pernah mengalamin stuip ( kejang-kejang ) ? : Tidak
  Pada umur berapa ? : - Tahun
  Penyebabnya ? : -
14. Apakah anak pernah jatuh/kepala terbentur ? : Tidak
  Bagaimana jatuhnya? : -
  Waktu umur berapa ? : - Tahun
15 Apakah ada keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan ? : Ya
  Kalau iya, apa hubungannya dengan anak ? : Kakak
16. Pendidikan yang pernah dijalani anak ? : SMA
  Sikap anak selama menjalani pendidikan : Baik-baik saja
17. Apakah anak pernah bekerja ? : Ya
  Kalau ya, bekerja dimana ? : Pelabuhan
  Berapa lama ? : 2 tahun 3 bulan
  Penyebab berhenti dari pekerjaan ? : PHK
18. Apakah anak pernah menjalani hubungan dengan lawan jenis/menikah ? : Tidak
  Apakah hubungan itu mempunyai pengaruh terhadap perkembangan jiwa anak ? : -

 

B. RIWAYAT SAKIT DAN PERAWATAN

1 Riwayat Sakit  
  Sejak kapan orang tua/wali mengetahui anak menderita sakit ? Sejak dulu
  Bagaimana gejala awal yang nampak ? Bicara Sendiri
  Faktor penyebab anak sakit ? Kurang tau
  Apakah anak menyadari tentang sakit yang dideritanya ? Tidak
2 Riwayat perawatan  
  Usaha apa yang pernah dilakukan dalam mengatasi penyakit tersebut ? berusaha berobat ke dokter/puskesmas/rumah sakit

Datang berobat/berkonsultasi ke psikiater/dokter jiwa
Datang berkonsultasi ke saudara/tetangga yang dipandang mengetahui
  Kronologis riwayat perawatan medik psikiatris
No Tahun Tempat Perawatan Pencetus Gejala / Tanda

C. KONDISI FISIK, PSIKIS, MENTAL, SOSIAL, DAN SPIRITUAL PADA SAAT MASUK PSRSPDM "MARGO LARAS" DI PATI

Kondisi Fisik
Berat badan : 55Kg Tinggi badan : 165 Cm
Aktivitas motorik : Lesu Kemampuan merawat diri : Mandiri
Rambut : Kusut Kulit / Kuku :
Gigi / Mulut : Berbau Berpakaian : Kotor
Kondisi Psikis / Emosi
Ekspresi muka : Murung Tatapan Mata :
Nada Bicara : Tinggi Gerakan Fisik : Gelisah
Kondisi Mental / Intelektual
Isi Pembicaraan : Sesuai dengan topik
Persepsi : Halusinasi
Daya ingat, orientasi dan pengambilan keputusan : Lupa setiap kejadian, waktu, nama dan tempat
Kemampuan berhitung dan konsentrasi : Tidak mampu mengingat nama
Kondisi Spiritual
Pandangan terhadap sakit : Hukuman  
Sistem pendukung : Memiliki teman dekat/orang yang dapat dipercaya  
Kemampuan menjalankan ibadah : Melaksanakan ibadah agama wajib secara teratur  
Kondisi Sosial
Interaksi : Menyendiri
Konsep Diri : Menganggap diri tidak berarti dan tidak mampu
Kemandirian : Tergantung pada orang lain
Saling ketergantungan : Tidak pernah mengikuti kegiatan bersama
Kondisi Keterampilan
Pengalaman Kerja : Pernah bekerja Bidang / Lama : Tani / 1tahun
Pengalaman berusaha / dagang : Pernah Bidang / Lama : Tani / 2tahun
Apakah CPM pernah melakukan tindakan diluar norma ( agama, sosial, hukum ) ? Pernah  
Bila iya sebutkan : Mencuri
IV. SIKAP DAN HARAPAN ORANGTUA/KELUARGA TERHADAP ANAK
Sikap dan harapan orang tua / keluarga terhadapa anak : baik
V. SIKAP ANAK TERHADAP PELAYANAN DAN REHABILITASI SOSIAL DI PANTI
Minat anak terhadap pelayanan dan rehabilitasi sosial di panti : baik
VI. MINAT DAN BAKAT KETERAMPILAN ANAK
Minat dan bakat ketrampilan anak : baik

VII. KONDISI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No  
1 Bagaimana kondisi bangunan rumah yang saudara tempati ? : Gedek
2 Ukurang Rumah : Panjang 100 m, Lebar 2000 m
3 Ruangan yang tersedia
  Kamar tamu : 1 buah
  Kamar tidur : 2 buah
  Ruang makan : 2buah
  Ruang belajar : 2 buah
  Dapur : 2 buah
  Kamar mandi : 2 buah
  Garasi : 2 buah
  Ruang keluarga : 2 buah
  lain-lain : 2 buah
4 Keadaan lantai rumah : Tanah Biasa
5 Fasilitas air bersih : Ledeng
6 Fasilitas penerangan : Lisitrik (PLN)
7 Fasilitas MCK (Mandi, Cuci, Kakus) : Milik sendiri
8 Keadaan halaman / kebun : Ada halaman
  Luas halaman : 100 Meter
  Digunakan untuk : Pakir
9 Keadaan perabot rumah tangga
  Kursi tamu : Jumlah : 1 Keterangan : -
  Kursi makan : Jumlah : 9 Keterangan : -9
  Sepeda : Jumlah : - Keterangan : -
  Sepeda motor : Jumlah : - Keterangan : 9-
  Mobil : Jumlah : - Keterangan : 9
  Radio : Jumlah : -9 Keterangan : -9
  Televisi : Jumlah : -9 Keterangan : -9-9
  Radio tape : Jumlah : - Keterangan : 9-
  Tempat tidur : Jumlah : 9- Keterangan : 9-
  Lemari pakaian : Jumlah :9 Keterangan : -9
  Lemari buku : Jumlah : - Keterangan : $911b
  Buffet : Jumlah : -9 Keterangan : -9
  Mesin jahit : Jumlah : -9 Keterangan : -
  Kipas angin : Jumlah : 9- Keterangan : 9-
  Jenis perabotan lainnya : Jumlah : 9- Keterangan : 9
10 Status kepemilikan rumah : Milik sendiri
11 Dari pekerjaan seperti yang telah saudara sebutkan, penghasilan sebulan diperkirakan : Kurang dari Rp.100.000
12 Selain pekerjaan yang telah ditekuni oleh saudara, apakah di lingkungan keluarga masih dimungkinkan membuka usaha-usaha produktif lainnya yang diselenggarakan secara wiraswasta oleh keluarga. Berikut ini beberapa jenis pekerjaan dan usaha yang mungkin dapat dikembangkan, seperti :
  Pertanian : 2
  Peternakan : 2
  Perikanan : 2
  Berkebun : 2
  Industri rumahan : 2
  Perdagangan : 2
  Perbengkelan : 2
  Tata rias : 2
  Jasa angkutan : 2
  Usaha jahitan : 2
  Pertukangan :
  Lain-lain :
13 Sebutkan sarana-sarana ekonomi yang ada di sekitar / dekat dengan tempat tinggal saudara :
  Pabrik/daerah industri : 2
  Pasar : 2
  Pertokoan : 2
  Gudang : 2
  Perkebunan : 22
  Pertanian : 2
  Peternakan : 2
  Hotel/losmen : 2
  Daerah pariwisata : 2
  Lain-lain : 2

VII. KONDISI LINGKUNGAN

No    
1 Apakah ditempat tinggal saudara ada anak lain yang menderita cacat mental eks psikotik ? : Jika ada berapa anak ? Anak
2 Dengan adanya sanak saudara yang menyandang disabilitas mental, bagaimana respon teman sebaya/anak lain dalam pergaulan terhadapnya ? :
3 Bagaimana keadaan tata letak perumahan di lingkungan tempat tinggal saudara ? :
4 Bagaimana hubungan antar tetangga di lingkungan tempat tinggal saudara ? :
5 Bagaimana tanggapan saudara terhadap anak saudara yang menyandang disabilitas mental ? :
6. Apakah anak saudara yang menyandang cacat mental eks psikotik itu juga sering/dapat berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan oleh anak lain/tetangga sesuai dengan kemampuannya ? :
7 Kalau dapat ikut berpartisipasi dalam bidang apa dan sebutkan jenisnya  
  Olahraga :
  Kesenian :
  Usaha-usaha ekonomi :
  Keagamaan :
  Lain-lain :
8 Kegiatan produktif (jeni pekerjaan) yang ada pada umumnya dilakukan oleh penduduk sekitar tempat tinggal saudara (diharapkan memilih tidak lebih dari 5 mcam ) :
  Pegawai negeri :
  Karyawan swasta :
  TNI :
  Pensiunan :
  Pertanian :
  Peternakan :
  Nelayan :
  Perikanan :
  Industri rumah :
  Perdagangan :
  Usaha Jahitan :
  Perbengkelan :
  Tata rias/salon :
  Jasa angkutan/sopir :
  Perkebunan :
  Tukang kayu :
  Bekerja di pabrik :
  Lain-lain :
9 Sebutkan lapangan kerja apa yang ada dilingkungan sekitar tempat tinggal yang menurut saudara memungkinkan dapat dijadikan sebagai penempatan bagi penyandang cacat mental psikotik ?:
  Sebutkan letak geografis lingkungan tempat tinggal saudara